咯血

咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。

【诊断及鉴别诊断】

1、咯血与呕血的鉴别

咯血与呕血的鉴别

	咯血	呕血
病因	呼吸系统疾病如支气管扩张，肺结核，肺癌，肺脓肿及心脏病等	消化系统疾病如消化性溃疡，急性糜烂出血性胃炎，胃癌，肝硬化，胆道出血等；长期饮酒史
血前症状	喉痒感，胸闷，咳嗽等	上腹不适，恶心，呕吐等
出血方式	咯出	呕出，可为喷射状
血色形态	鲜红或紫色，血丝或血块	棕黑，暗红，有时鲜红
血中混有物	痰泡沫	食物残渣，胃液
酸碱性	碱性	酸性
黑便	除非咽下，否则没有	有，可为柏油样便，呕血停止后仍可持续数日
出血后痰性状	常有血痰数日	无痰
体检	随病因不同而异	上腹压痛或有腹水，腹壁静脉曲张，脾大等

2、咯血量的确定

小量咯血：24小时咯血＜100mL。多见于肺结核，肺脓肿，肺癌。

中量咯血：24小时咯血100mL～500mL。多见于肺结核，支气管扩张，二尖瓣狭窄。

大量咯血：24小时咯血＞500mL（或一次咯血300～500 mL；有人认为一次咯血＞100 mL即为大咯血）。可见于空洞型肺结核，支气管扩张和二尖瓣狭窄。

3、初步确定出血部位

可以根据病史，体检，X线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。如确定来自上或下肺，或左右肺。

4、进一步作出病因诊断

综合病史，体检，实验室检查和特殊检查结果，明确咯血的病因诊断。

（1）支气管扩张症：幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等，此后长期咳嗽、咳痰史，痰量较多，每天可达数百毫升，痰液静置后有分层现象（上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织）。约10%的病人平时无症状，咯血为其唯一症状（干性支气管扩张）。肺部可有局限的持续固定的湿啰音，可有杵状指（趾），X线平片两下肺纹理重、卷发样或蜂窝样改变。HRCT和支气管造影有助于明确诊断。

（2）肺结核：除咯血外，可有结核中毒症状如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退，痰中带血，肺尖可闻及湿啰音。X线胸片检查常能发现结核病灶部位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培养。

（3）支气管肺癌：45岁以上，男多于女，多为长期重度吸烟者。多表现为痰中带血，量不多但常反复出现，常伴胸痛，可有限局性哮鸣音，杵状指（趾）。X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查及活组织检查有助于明确诊断。

（4）慢性支气管炎：多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽，咳痰史。一般为小量咯血或痰中带血，常与感染加重有关，经抗感染治疗后随咳喘等症状好转而自行止血。体检可闻及弥漫性干罗音或散在湿啰音。

（5）气管及支气管结核：多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低热、盗汗、消瘦，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。

（6）肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰，伴高热，病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，局部叩诊呈浊音或肺实变体征，听诊可闻及湿啰音。血常规检查白细胞升高，X线胸片呈炎性病灶。抗菌药物治疗多有效。此外，克雷伯氏杆菌性肺炎患者典型者的痰为砖红色胶冻样，应与之区别。

（7）肺梗死：除咯血外，患有胸痛，突发性呼吸困难；咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓、胸部增强CT、心电图、超声心动图、动脉血气分析、D-Dimer等检查有助于诊断。

（8）肺脓肿：高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指，X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸润。

（9）支气管肺囊肿：继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。

（10）尘肺：顽固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线示两肺中下野散在结节影，诊断主要靠职业史。

（11）肺出血-肾炎综合征：常见于中年男性，反复咯血伴呼吸困难，继后出现蛋白尿、血尿，X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。血清抗肾小球基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。

（12）月经性咯血：常于月经前2～3天咯血，月经期过后停止咯血，反复发生。

（13）免疫系统疾病引起肺损伤：咯血伴长期发热、关节损害、皮肤黏膜损害、多脏器受累、肺部阴影及抗菌药治疗无效等，需考虑免疫系统疾病可能。

【治疗原则及方案】

1、镇静、休息：小量咯血无需特殊处理，休息、对症。中量以上咯血需卧床休息，患侧卧位或平卧位。对精神紧张、恐惧不安者应解除不必要的顾虑，必要时可给予少量镇静药，如安定10mg或苯巴妥钠0.1～0.2g肌肉注射，或口服安定5～10mg。咳嗽剧烈的咯血者，可适当给予镇咳药，如可待因30mg口服或肌肉注射，咳美芬10mg口服。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽引起窒息。

2、加强护理、密切观察：中量以上咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻咳，将血液咳出，以免滞留于呼吸道内。保持呼吸道通畅，床边放置吸痰器。保持大便通畅。

3、大咯血患者应开放静脉，备血，必要时补充血容量。向家属交代病情。

4、止血药的应用：

（1）垂体后叶素：可将5～10U垂体后叶素溶于20～40mL葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，然后将10～20U垂体后叶素溶于250～500mL 液体中静脉点滴维持0.1U/kg/h。

（2）酚妥拉明：可将10～20mg本药加入5%葡萄糖溶液500mL中静脉点滴。

（3）普鲁卡因：可将200～300mg普鲁卡因加入5%葡萄糖500mL中静点。

（4）止血药：

①6-氨基已酸：可将4～6g 6-氨基已酸加入5%葡萄糖溶液250mL中静脉点滴，一天两次。

②止血敏0.25～0.75g肌注或静注，每日两次；安络血2.5～5mg，口服每日三次，10mg肌注，每日两次。

③维生素K： 10mg 肌注，每日两次。

④纤维蛋白原：将1.5～3.0g本药加入5%葡萄糖溶液500mL中静脉点滴，每日一次。

⑤云南白药：0.3～0.5g，口服每日三次。

（5）糖皮质激素：可短期应用甲基强地松龙20～40mg或氟美松5mg静脉注射，每天一至两次。

5、气管镜止血：经过药物治疗无效可以考虑通过硬质气管镜清除积血和止血。

①冷盐水灌洗：4℃冷盐水500mL加用肾上腺素5mg，分次注入出血肺段，保留1分钟后吸出。

②气囊导管止血：有条件者可用气囊堵塞出血支气管压迫止血，防止窒息。24小时后放松气囊，观察几小时无出血可考虑拔管。

③激光冷冻止血：有条件者可以考虑试用。

6、支气管动脉栓塞术：可采用明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等栓塞局部血管。

7、手术治疗：有手术适应证时进行。

8、大咯血的处理：

（1）内科治疗：卧床休息，取患侧卧位，防止血液进入支气管内。

（2）应用少量镇静剂、备血，检测血红蛋白定量，红细胞压积并观察其动态变化。

（3）止血剂：静脉输入垂体后叶素、酚妥拉明、止血芳酸、止血敏等。

（4）静脉输入普鲁卡因。

（5）支气管动脉栓塞术。

（6）外科手术治疗。

9、大咯血窒息的处理：

保持呼吸道通畅，足高头底位，拍背；用开口器打开口腔，将舌拉出，迅速清除口腔及咽喉部积血，气管插管或切开，吸氧，必要时可应用呼吸兴奋剂。