乳腺癌临床路径表单

乳腺癌临床路径表单

适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50／D05）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤18 天

时间	住院第1天			住院第2-5天			住院第3-6天（手术日）
主 要 诊 疗 工 作	* 询问病史及体格检查 交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者 书写病历 开具化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期			* 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 穿刺活检（视情况而定） 根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项			* 实施手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及 术后注意事项
重 点 医 嘱	长期医嘱： Ⅱ级护理 普食 临时医嘱： 血、尿、便常规，凝血功能，生化检查， 感染性疾病筛查 胸部X光片、心电图 乳腺彩超、钼靶摄片 血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等（据临床需要而定） 必要时行乳管镜、核磁检查			长期医嘱： □ 患者既往基础用药 临时医嘱： 手术医嘱： 在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检术+改良根治术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤保乳术或乳腺癌肿块扩大切除术＋前哨淋巴结活检术；乳腺单纯切除术+/-前哨淋巴结活检术 术前禁食水 预防性抗菌药物应用 一次性导尿（必要时）			长期医嘱： 明日普食 腋窝引流计量 尿管接袋计量（必要时） 临时医嘱： 全麻或局麻术后 心电监护 吸氧 静脉输液
主要护理工作	□入院介绍 □入院评估 □指导患者进行相关辅助检查			□术前准备 □术前宣教（提醒患者术前禁食水） □心理护理			□观察患者病情变化 □术后生活护理、疼痛护理 □定时巡视病房
病情 变异 记录	□无 □有，原因： 1． 2．			□无 □有，原因： 1． 2．			□无 □有，原因： 1． 2．
护士 签名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班
医师 签名

时间	住院第4-7天（术后第1日）			住院第5-9天 （术后第2-3日）			至住院第18天 （术后第4-12日）
主 要 诊 疗 工 作	* 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意引流量			* 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除引流管			* 上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、并案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重 点 医 嘱	长期医嘱： 普食 临时医嘱： 止吐（必要时） 止痛（必要时） 停尿管接袋计量 静脉输液（必要时）			长期医嘱： 停引流计量 临时医嘱： 切口换药			出院医嘱： 出院带药
主要 护理 工作	* 观察患者病情变化 术后生活护理 术后心理护理 术后疼痛护理 指导术后功能锻炼			* 观察患者病情变化 术后生活护理 术后心理护理 术后指导（功能锻炼等）			* 指导患者术后康复 出院指导 协助患者办理出院手续
病情 变异 记录	□无 □有，原因： 1． 2．			□无 □有，原因： 1． 2．			□无 □有，原因： 1． 2．
护士 签名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班
医师 签名