精索静脉曲张

什么是精索静脉曲张？

精索静脉曲张（Varicocele)是指精索内蔓状静脉丛的扩张、增粗和迂曲。精索静脉曲张多见于青少年，在普通人群中发病率约为15%，青春期前及老年人很少发生，且78—93%的人发生左侧。在不育人群中，其发病率为30—40%，但并不意味着精索静脉曲张就是男性不育的致病因素之一。

解剖学

精索静脉由精索内外静脉提睾肌静脉及输精管静脉组成，于睾丸上方形成网状交通的蔓状精脉丛，睾丸附睾静脉丛于腹股沟管内汇成1—2条精索内静脉，后者大多数在左侧成直角汇入左肾静，而右侧于右肾静脉下斜行进入下腔静脉。另外，左肾静脉比右精索内静脉进入下腔静脉位置高8-250px，因此，左侧精索内静脉压比右侧高，血流相对缓慢。

精索静脉曲张是否影响男性生育功能？

精索静脉曲张在普通人群中的发病率估计为15—20%，但在不育症人群中高达30—40%。提示精索静脉曲张可能是男性不育症的一个致病因子，不过这是不同的检查者用不同的方法在不同的时间对不同的人群分别得出的结果。就精索静脉曲张的发病率而言，对普通人群的体检中和性不育症患者进行检查中这两者没有显著性差异。表明不育症人群的精索静脉曲张的发病率并不高于非不育人群。

发现精索静脉曲张后应该如何治疗？

精索静脉曲张的治疗方法包括手术结扎、分流及介入栓塞睾丸静脉。

腹膜后及腹腔镜结扎术

腹膜后结扎精索内静脉仍是一个常用的方法，它手术时间短，恢复快。主要缺点是复发率高（约15%）。 膜后途径可大束结扎或保留睾丸动脉而仅结扎静脉，由于位置深、睾丸动脉细、切口小，即使使用放大镜协助，保留睾丸动脉常较困难。不过，结扎睾丸动脉后，术后精索静脉曲张的复发率显著下降，而且睾丸动脉结扎后一般不会导致睾丸萎缩，这是因为还有提睾肌动脉及输精管动脉的侧枝循环，但是对精子生成是否影响还不确定。

腹腔镜精索静脉结扎术的优缺点与腹膜后开放手术类似。由于腹腔镜有放大作用，大多数情况下能保护睾丸动脉与淋巴管，但腹腔镜手术价格贵、需要全麻，手术时间长、手术切口不比开放手术小，存在肠管血管损伤及气栓、腹膜炎等风险，而效果并不比开放手术优越。对于青少年患者有些学者不主张腹腔镜手术。对于双侧精索静脉曲张则是一个较好的选择。

腹股沟及低位腹股沟结扎术

腹股沟及低位腹股沟结扎术是最常用的方法。腹股沟径路是在腹股沟管上作一个小切口，而低位腹股沟径路是在耻骨水平，外环下方进入，腹股沟管不用打开。此水平会碰到许多静脉分枝，睾丸动脉更难分离。这两种手术径路的优点是可把精索提出切口外，睾丸动脉，淋巴管及伴随动脉的小静脉较易分离。另外，此途径还可分离精索外静脉及引带静脉，缺点是两者如果未结扎，可旁路精索而导致精索静脉曲张的复发。 另一重要技术就是显微镜下结扎精索静脉，它已成为大多生殖专家的标准方法，在显微镜下，淋巴管更易于鉴别与保留，减少术后睾丸萎缩的发生。当然，曲张静脉复发的可能性也可降低。因此，特别是对于青少年，应考虑使用显微镜下经腹股沟或低位腹股沟切口结扎精索静脉。还有一技术是术中精索静脉造影或注射美蓝，对于防止复发有一定益处。

介入栓塞术

通常是经股静脉进行精索静脉造影，然后用可分离球囊或不锈钢线圈堵塞静脉，但常要花几个小时才能完成。另外，由于青少年精索管腔相对小，潜在的血管并发症也就高了，包括球囊或线圈移动至肾静脉，导致一侧肾功能丧失，肺动脉栓塞，股静脉穿孔或血栓形成以及造影剂过敏。

显微镜下经腹股沟或低位腹股沟切口精索静脉结扎术可望成为标准术式，腹腔镜下精索静脉结扎术同腹膜后开放手术比较并无优点，青少年最好禁用腹腔镜手术。精索静脉结扎术主要并发症是术后鞘膜积液、复发及睾丸萎缩。鞘膜积液发生主要与精索淋巴管被结扎有关，腹膜后途径较常见，特别是大束结扎精索时，而在介入栓塞时发生率最低，显微镜下结扎术可使精索静脉曲张复发率降至最低。