腹股沟疝

病史

1． 腹股沟出现可复性肿块，站立或腹内压力增加时出现，平卧或用手推挤后消失。 2． 较大的腹股沟斜疝可进入阴囊或大阴唇，直疝则不进入。 3． 发生嵌顿后可发生局部疼痛，出现腹痛等肠梗阻表现。

体格检查

1． 肿块位于腹股沟韧带上方，咳嗽有冲击感，可还纳。 2． 若为斜疝，压迫内环口，肿块不能出现，否则为直疝。 3． 发生嵌顿，肿块张力大而硬，压痛明显，出现肠梗阻体征。

辅助检查

1． 腹部透视和平片检查：腹股沟疝嵌顿可出现肠管扩张、积气或出现液气平面等肠梗阻表现。 2． 疝造影术：有助于发现某些腹股沟微小和初发的疝或某些罕见疝。 3． CT和B超：可观察疝的部位、形态、疝囊大小以及内容物，能够显示腹股沟疝的形态、周围毗邻关系、疝囊和疝内容物大小等。

诊断与鉴别诊断

1． 腹股沟肿块的鉴别诊断 （1） 睾丸鞘膜积液：是由于鞘状突的远端未闭合而形成，在阴囊内形成肿块，易误诊，该病肿块全部在阴囊内，可以扪及肿块的上界，捏挤或取平卧位肿块不能消失，透光试验阳性；查体时扪不到睾丸，如果发生感染可出现腹股沟疝嵌顿的局部表现。 （2） 交通性鞘膜积液：又称先天性鞘膜积液，其鞘膜囊和腹腔相通，但相同处狭窄，所以肠袢和大网膜都不能通过，只有液体和通过，腹股沟肿块可以膨大和消失，透光试验阳性。 （3） 精索鞘膜积液：本病是由于睾丸上方精索部的鞘状突一部分未闭合形成，其特点是肿块小，上下界清，和睾丸有明显界限。该肿块平卧或挤压后消失。 （4） 睾丸下降不全：由于发育不全，肿块都比正常睾丸小，较坚实，同侧睾丸缺如，肿块压迫后有睾丸所特有的疼痛。 （5） 腹股沟淋巴结炎：多位于腹股沟的外侧，不出现肠梗阻症状和体征，若能发现原发感染灶有助于诊断。 表1．腹股沟斜疝和直疝的鉴别诊断

x	斜疝	直疝
发生率	94%	6%
好发年龄	儿童及青壮年	老年
突出路径	经腹股沟管突出	经Hesselbach 三角突出
疝块外形	椭圆形或犁形，基底细	半球形，基底宽
疝内容物还纳后压迫内环	疝块不突出	疝块仍突出
疝囊和精索的关系	精索在疝囊后方	精索在疝囊前外侧
疝囊颈和腹壁下动脉的关系	疝囊颈在其外侧	疝囊颈在其内侧
嵌顿情况	易嵌顿	不易嵌顿

分型

根据疝发生的原因、部位、内容物的临床表现等对腹股沟疝进行分型，有利于实施疝手术的个体化方案，并有助于对不同病变使用不同手术方法的效果作出判断。 ⑴分型方法：根据疝环缺损大小、疝周围腹横筋膜的坚实程度和腹股沟管后壁的完整性，把腹股沟疝分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。 Ⅰ型：疝环缺损≤1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整； Ⅱ型：疝环缺损最大直径1.5~3.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在，但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整； Ⅲ型：疝环缺损≥3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜或薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损； Ⅳ型：复发疝。 腹横肌腱弓下缘和腹股沟韧带上缘之间即耻骨肌孔的上半侧内无腱膜及肌肉组织时，则视为腹股沟管后壁组织缺损。 ⑵各种文件记载时的格式：左侧（或右侧）腹股沟斜疝（直疝）Ⅰ型（或Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型）

治疗原则

1. 当代疝手术的要求是：修补手术后疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少。预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。无张力疝修补手术时要置入合成补片，必须遵照：严格无菌的原则，术野止血彻底和固定补片到位。 2. 可供选择的修补手术方法 Ⅰ型：疝囊高位结扎和内环修补手术；也可作平片无张力疝修补手术（Lichtenstein手术）。 Ⅱ型：疝环充填式无张力疝修补手术；平片无张力疝修补手术；如缺乏人工修补材料时也可选择应用Bassini、McVay和Shouldice手术。要注意避免缝合时的张力过大。 Ⅲ型：疝环充填式无张力疝修补手术；平片无张力疝修补手术；双层补片无张力疝修补手术；巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）；无人工修补材料时可考虑使用自身组织或筋膜，但应当有减张措施。 Ⅳ型：疝环充填式无张力疝修补手术；双层补片无张力疝修补手术；巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）。 1. 腹腔镜腹股沟疝修补手术主要用于直疝、斜疝的修补，特别是双侧疝和复发疝。不能耐受全麻、有下腹部手术史和巨大完全性阴囊疝的病人，应慎用腹腔镜修补术。 2. 关于Bassini、McVay、Halsted和Shouldice手术，应根据手术者的经验、病人病情和分型，加以选择应用，但要注意避免缝合时的张力过大。

围手术期处理

1．手术前除行常规术前检查外，对老年病人要注意检查心、肺、肾功能和血糖。由于高龄病人常合并各种内科疾病，应该在手术前对其危险性加以评估。尤其对呼吸功能衰竭和血流动力学不稳定的病人，要积极治疗后再手术。 2．对严重腹水的病人，应先行内科处理。对前列腺肥大、严重便秘和慢性咳嗽病人术前要给予妥善处理。 3．根据病人具体情况手术后应尽早下地活动，如缺损巨大和内科情况不稳定者宜推迟。修补材料作为一种假体置入，宜在围手术期预防性使用抗生素。对于高危感染人群，如慢性呼吸道感染、糖尿病、化疗或放疗后和其他可导致免疫功能低下的病情等使用抗生素是必要的。

疗效标准

1． 治愈：切口愈合、无积液及感染，无疝复发表现。 2． 复发：在手术后不同时期，手术部位再次出现复发性肿块。

出院标准

治愈无手术相关并发症者。